کلینیک دکتر مهرداد تنگستانی نژاد

بهترین راهکار افزایش قد به روش جراحی

تشخیص و درمان پارگی لیگامنت صلیبی قدامی زانو

تشخیص و درمان پارگی لیگامنت صلیبی قدامی زانو

مفصل زانو از قرار گیری سه استخوان ران و ساق و کشکک مجاور هم تشکیل شده است . کشکک که در جلو زانو قرار می گیرد تا حدی نقش محافظ زانو در برابر صدمات را بازی می کند. اتصال این سه استخوان به هم توسط رباط های مستحکم می باشد.

در زانو چهار گروه رباط مثل طناب های قوی استخوان ها را کنار هم نگه می دارند. که یکی از این رباطها رباط صلیبی قدامی است.رباط صلیبی قدامی در وسط زانو به صورت مایل قرار می گیرد و از حرکت جلو و عقب استخوان ران روی ساق و حرکت چرخشی این دو استخوان روی هم جلوگیری می کند.

 

تصویر ۱ : تشخیص و درمان پارگی لیگامنت صلیبی قدامی زانو

 

رباط صلیبی جلویی چیست؟

رباط صلیبی جلویی یکی از رباط های مهم مفصل زانو است. ازجمله عوامل مهم ثبات هر مفصل بستگی به سالم بودن ساختمان رباط آن مفصل دارد و اگر مفصلی تحرک زیادی در حالت طبیعی داشته باشد، نقش رباط یا رباط های آن مفصل اهمیت بیشتری مییابد.

قدرت رباط متقاطع (صلیبی) جلویی معادل رباط طرفی داخلی یا MCL و نصف قدرت رباط متقاطع پشتی یا PCL است.

رباط متقاطع جلویی معمولا رباط صلیبی قدامی نیز خوانده میشود. این رباط ازجمله رباطهایی است که به هنگام فعالیتهای شدید آسیب میبیند. در ورزشکاران حرفهای پارگی رباط متقاطع جلویی شایع است و به پارگی ACL معروف است. اگر نیروی اعمال شده خیلی زیاد باشد، احتمال پارگی رباط طرفی داخلی و منیسک داخلی به همراه پارگی رباط متقاطع جلویی وجود دارد. .

 

رباط صلیبی جلویی (ACL) ازجمله رباط‌های مهم داخلی مفصل  زانو  می‌باشد. مهم‌ترین وظیفه آن، محدود کردن حرکت استخوان درشت نی به جلو و چرخش داخلی آن در عمل صاف کردن زانو است . رباط متقاطع جلویی یا رباط صلیبی جلویی(قدامی) دارای وظیفه محدود کردن حرکت استخوان درشت‌نی به سمت جلو و همچنین چرخش داخلی آن در صاف کردن زانو است. همچنین وظیفه دیگر این رباط این است که در یک زنجیره حرکتی بسته، از حرکت استخوان ران به سمت عقب جلوگیری به عمل می‌آورد.

 

علت آسیب

رباط صلیبی قدامی می تواند در حالات زیر پاره شود:

  • تغییر ناگهانی جهت توقف ناگهانی
  • کم کردن ناگهانی سرعت حین دویدن
  • فرود اشتباه طی یک پرش
  • تصادف یا برخورد مستقیم دو نفر مانند مسابقات فوتبال
  • آسیب در ACL در ورزشکاران زن نسبت به مرد بیشتر است. این امر به دلیل تفاوت در آمادگی جسمانی، قدرت عضلانی و کنترل عصبی عضلانی است.
  • سایر علل احتمالی تفاوت در لگن و زاویه اندام تحتانی ، شلی بیشتر رباط ها و اثرات استروژن بر خواص لیگامان می باشند.

 

تصویر ۲ : تشخیص و درمان پارگی لیگامنت صلیبی قدامی زانو

 

در هنگام پاره شدن رباط صلیبی قدامی، ممکن است یک صدای “پاپ” بشنوید و احساس کنید زانو از زیر پای شما دررفت. از دیگر علائم معمول می توان به درد با تورم اشاره کرد که معمولا در عرض ۲۴ ساعت زانو متورم خواهد شد. اگر اقدامی هم انجام نشود معمولا تورم و درد به خودی خودبرطرف شود. ولی اگر شما تمایل به شرکت در فعالیت ورزشی داشته باشید، زانوی شما ناپایدار خواهد بود و این ناپایداری خطر آسیب به منیسک زانو را به همراه دارد. کم شدن دامنه حرکتی زانو، درد موضعی در مجامر مفصل، احساس ناراحتی مبهم هنگام راه رفتن نیز سایر علائم پارگی رباط صلیبی قدامی می باشد.

 

درجات آسیب :

به طورکلی شدت و درجات آسیب رباط صلیبی جلویی (قدامی)شامل:

  • درجه ۱ :پارگی خفیف است. ناپایداری وجود ندارد و میزان خونریزی پایین است.
  • درجه۲ :خونریزی وجود دارد و پارگی ناقص است. به دلیل پارگی ناقص تاحدودی بی ثباتی وجود دارد.
  • درجه ۳ :از هم گسیختگی فیبرها کامل است (پارگی کامل) .

 

خونریزی در مفصل وجود دارد و بی ثباتی ایجاد میشود. در پارگی کامل رباط متقاطع جلویی به ویژه در ورزشکاران حرفهای یک صدای پوپ از طرف بیمار گزارش میشود. این صدای پوپ با احساسی از خالی نمودن زانو ایجاد میگردد. در لحظه پاره شدن درد شدید است اما پس از آن کاهش مییابد. چون خونریزی در مفصل (همارتروز) بعداً اتفاق میافتد درد ثانویه ناشی از آن وجود خواهد داشت. اما درصورت پارگی ناقص به علت وجود درد شدید، امکان ادامه فعالیت پس از آسیب غالباً وجود ندارد(برخالف پارگی کامل)

 

تصویر ۳ : تشخیص و درمان پارگی لیگامنت صلیبی قدامی زانو

 

شایعترین علل آسیب :

هنگامی رباط متقاطع جلویی پاره میشود که در اثر ضربه، انتهای فوقانی درشت نی (تیبیا) نسبت به ران (فمور) به سمت جلو رانده شود یا زانو شدیداً به سمت عقب حرکت کند(هیپراکستنشن زانو) .

شایعترین مکانیسم پارگی رباط متقاطع جلویی(صلیبی یا قدامی) چرخش زانو به خارج به همراه والگوس زانو است. محل پارگی ممکن است در ناحیه اتصال این رباط به انتهای تحتانی ران، انتهای فوقانی درشت نی و یا در وسط باشد

 

عوامل دیگری که در پارگی ACL موثرند:

۱ -عوامل محیطی: ورزشهایی که با پریدن و دویدن در ارتباطند احتمال آسیب رباط افزایش مییابد.

۲ -علل آناتومیک: احتمال آسیب رباط متقاطع جلویی در قسمت میانی، بیشتر از نواحی دیگر است.همچنین در خانمهای ورزشکار، پارگی رباط بیشتر اتفاق میافتد.

۳ -علل هورمونی: با افزایش سطح هورمون استروژن، احتمال پارگی ACL بیشتر است.

 

نحوه تشخیص پارگی رباط صلیبی:

پارگی رباط صلیبی می تواند به صورت کاملی یا ناقص باشد. پارگی این رباط اغلب همراه با آسیب رباط های دیگر، کپسول مفصلی، غضروف و یا منیسک است. اگر ورزشکار از لحاظ اسکلتی به بلوغ نرسیده باشد، شاید دچار کندگی خار استخوان تیبیا هم شود.

تشخیص پارگی رباط صلیبی بالینی است. معاینه توسط فرد حاذق حتی بر MRI هم اولویت دارد. در اکثریت موارد تورم مفصل به علت خونریزی داخلی وجود دارد و این تورم در عرض چند ساعت بروز می کند. گاهی به علت گیر افتادن انتهای باقی مانده رباط صلیبی پاره شده، باز شدن کامل زانو غیرقابل انجام می باشد. باید دقت داشت که پارگی رباط صلیبی قدامی ممکن است همراه با دررفتگی یا نیمه در رفتگی کشکک زانو باشد بنابراین باید کشکک زانو هم با دقت معاینه شود.

 

تست لاکمن برای تشخیص پارگی رباط صلیبی قدامی:

تست لاکمن حساس ترین تست تشخیصی برای پارگی رباط صلیبی قدامی است. برای انجام آن ورزشکار باید به پشت خوابیده و راحت باشد. زانو باید ۲۰ تا ۳۰ درجه خم شود. بعد در حالی که قسمت انتهایی ران را با یک دست محکم نگاه میداریم، با دست دیگر استخوان تیبیا(درشت نی)پا را به آرامی جلو می کشیم. اگر میزان بی ثباتی قدامی افزایش یافته باشد و نقطه پایانی مشخصی نداشته، تست مثبت و نشان دهنده پارگی رباط صلیبی قدامی است، همیشه باید به طور مقایسه ای تست را در زانوی مقابل هم تکرار کرد.

تستهای دیگری که برای تشخیص استفاده می شود عبارتند از علامت کشویی قدامی و تست شیفت پیووت است.

 

تصویر ۴ : تشخیص و درمان پارگی لیگامنت صلیبی قدامی زانو

 

تصویر ۵ : تشخیص و درمان پارگی لیگامنت صلیبی قدامی زانو

 

درمان :

به طورکلی درمان رباط صلیبی قدامی به دو صورت غیرجراحی یا جراحی است. فیزیوتراپی در هر دو روش غیرجراحی و جراحی )گاهی حتی قبل از عمل جراحی( جهت تسریع و افزایش کیفیت روند درمانی مؤثر است.

 

مهمترین اهداف فیزیوتراپی عبارتند از:

  • کاهش درد، التهاب و تورم
  • افزایش دامنه حرکتی مفصل
  • تقویت عضلات با توجه به درجات آسیب
  • آموزش تمرینات حس عمقی
  • آموزش تمرینات زنجیره حرکتی بسته
  • افزایش تعادل و عملکرد فرد
  • برگشت سریع تر فرد به فعالیتهای روزمره یا ورزش حرفه ای

 

درمان آسیب درجه ۱

در ابتدا از روشهایی جهت کاهش التهاب، درد و تورم استفاده میشود (مثلا استفاده از یخ) . به تدریج تمرینات دامنه حرکتی مفصل زانو با توجه به درد انجام میگردد. سپس تمرینات تعادلی و عملکردی شروع میشوند. در نهایت تمرینات تقویت عضلات انجام میگیرد. هدف اصلی در این مسیر کاهش التهاب و ترمیم مجدد بافت آسیب دیده همراه با افزایش دامنه حرکتی، بهبود تعادل و تقویت عضلات جهت پیشگیری از آسیب مجدد است.

 

درمان آسیب درجه ۲

اصول درمان همانند مرحله درجه یک آسیب است. اما به دلیل آسیب بیشتر از یک بریس جهت حفاظت از بافت آسیب دیده نیز استفاده میشود.

 

درمان آسیب درجه ۳

در پارگی کامل ممکن است به عمل جراحی نیاز باشد. اگر بیمار فرد مسنی باشد و رباط متقاطع جلویی پاره شده باشد، انجام عمل جراحی با توجه به سطح پایین فعالیت فرد و آرتروز زانو توصیه نمیشود. اما اگر فردی جوان و فعال و یا به خصوص یک ورزشکار حرفهای دچار پارگی کامل گردد معموالً عمل جراحی توصیه میشود. در بیمارانی که عالوه بر رباط متقاطع جلویی، دچار پارگی رباط طرفی داخلی (MCL )نیز می شوند (که شیوع بالایی نیز دارد)معمولا به علت درد و تورم زیاد، زمان جراحی رباط متقاطع جلویی، جهت جلوگیری از فیبروز مفصلی به تاخیر می افتد. فیبروز مفصلی یک عامل مهم کاهش دامنه حرکتی مفصل زانو است. چنین بیمارانی به تدریج با کاهش درد، تورم، افزیش دامنه حرکتی مفصل، تقویت عضلات اطراف زانو و طبیعی شدن راه رفتن آماده عمل جراحی می شوند.

 

در پارگیهای کامل به دو روش جراحی صورت میگیرد:

روش ترمیمی: معمولا موفقیت آمیز نیست و نتایج خوبی به همراه ندارد.

روش بازسازی: به دو طریقه بازسازی داخل مفصلی یا خارج مفصلی انجام میشود. در روش بازسازی رباط از یک بافت دیگر (مثلا تاندون پاتلا و یا تاندون عضلات پشت ران)استفاده میشود. روش بازسازی نتایج بهتری به همراه دارد. فیزیوتراپی بعد از جراحی رباط صلیبی جلویی به شما برای استحکام بخشیدن به ماهیچه های اطراف زانویتان و بهبود انعطاف پذیری کمک می کند.

مرحله بهبودی فاز اول: دو هفته اول بعد از جراحی را شامل می شود و هدف در آن رسیدن به بازشدگی کامل زانو و حفظ قدرت عضلانی عضله چهار سر رانی و کاهش تورم و نیز توانایی خم کردن زانو در حد نود درجه است.

فاز دوم: هفته سوم تا پنجم بعد از عمل را شامل می شود و هدف در آن حفظ توانایی باز کردن کامل زانو و افزایش میزان خم شدن زانو به بیش از ۹۰ درجه تا رسیدن به خم شدگی کامل زانو است.

فاز سوم: هفته ششم را شامل می گردد و هدف در آن افزایش قدرت و سفتی عضلانی است و بدنبال این مرحله به آرامی به ورزش باز می گردیم. بدون انجام تمرینات کافی در دوره بعد از جراحی، بازگشت به ورزش به زمانی معادل ۹-۶ ماه نیاز دارد.

تصویر ۶ : تشخیص و درمان پارگی لیگامنت صلیبی قدامی زانو

 

تصویر ۷ : تشخیص و درمان پارگی لیگامنت صلیبی قدامی زانو

 

تصویر ۸ : تشخیص و درمان پارگی لیگامنت صلیبی قدامی زانو

 

نویسنده : دکتر مهرداد تنگستانی نژاد